平成28年診療報酬について考える

2016年診療報酬の骨格

今回の診療報酬改定から数か月経過しましたので、各医療機関としてもかなり落ち着いてきていると思います。2016年の改定自体はあまり大きな改定ではありません。しかし、次回の診療改定に向けて、「病院機能の明確化」・「病院完結から地域完結型医療への転換」というメッセージが込められています。

今回の改定は、2025年に完結しようとしている医療政策を前提としています。そのため、地域包括ケアシステムを意識した医療政策の方向性を示唆したものになっています。

そのため、今回の診療報酬の改定目的としては、

１：医療の効率向上戦略
２：医療の質向上戦略

という優先順位になっています。医療費削減戦略は取っていないことにご注目ください。

地域包括ケアシステムということは、終末期を病院ではなく地域（自宅）で迎えることが前提になっています。全国的に病床数を削減し、地域の人口動向や密度を鑑みて、少しずつ自宅で療養する。そんなソフトランディングが2025年問題になるのです。

療養病棟は大幅な減収予測か

今回の診療報酬改正で一番の影響が出るのは、療養病棟がある病院ではないでしょうか？今回の改正は、かなり厳しい改正内容になっています。医療区分の評価項目のうち「酸素療法」「うつ状態」「血糖検査」の定義が見直され、従来では該当していた患者さんの一部では、対象から外される可能性があります。

このようなこともあり、療養病棟のほとんどが減収減益になることでしょう。各病院でシミュレーションすれば、どのような経営状態になるのかある程度把握が可能です。それでは、何か対策はあるのでしょうか？いくつか、可能な施策を考えてみます。

１：入院基本料１の死守

これまで、「入院基本料１」を届けていた病院などは、医療区分２・３の割合が80%を下回ると、 「入院基本料２」に基準を落とさなければならなくなってくる。そうなると、減収減益が必須のため、医 療区分２・３に割合を落とさないことが重要になってきます。

そこで、他の病棟や他病院から患者さんを確保することで「入院基本料１」を死守することが見えてき ます。その際、やはり地域連携ということで、日頃から他病院との連携を頻繁にしておくことが大切にな ります。

２：難病患者対策

2014年に成立した「難病法」（難病の患者に対する医療等に関する法律）において56疾患から 306疾患と大幅に疾患数が増えました。「医療区分２」の対象となる難病の対象も大幅に拡大した ため、特に対象患者数の多い医療区分２に該当する患者さんの中で、新たに難病指定疾患になっ ているかどうかは確認しておいた方がよさそうです。

３：地域包括ケア病棟への転換

2014年にお目見えした「地域包括ケア病棟」ですが、病床単位から病棟単位になりました。厚生労 働省の皮算用では、急性期からの移行を期待されたものの、2年間の期間を経てもあまり芳しい成 果は上げられなかったようです。

そこで、療養病床より診療報酬が高い地域包括ケア病棟への変更することも選択肢のひとつです。 急性期の治療終えた患者さんを一般病棟から療養病棟ではなく、地域包括ケア病棟に転棟すると いう方法です。

ただし、リスクも伴います。療養病棟では看護基準が２５：１だったのが、地域包括ケア病棟では１ ３：１になるため、看護師の確保が難しい地域では、求人に関する広告費が増えたり、看護師数 が増加することにより人件費が高騰するなどのリスクを伴います。

これらも、念密なシミュレーションにおいて判断すべき材料になるかと思います。

※参考文献：機関紙JAHMAC2016 4・5月号

地域包括ケア病棟導入について

１：地域包括ケア病棟導入の是非

2014年に登場した「地域包括ケア病棟」が中途半端な立ち位置になっています。本来の導入目的としたら、急性期病棟から移行させようとしたのですが、急性期からの診療報酬から地域包括ケア病棟へ判断できなかった病院が多かったということを物語っています。

そのため、急性期病棟の基準を厳格化し、地域包括ケア病棟に変更させようというストーリーが見えてきます。しかし、急性期としての診療報酬の「うまみ」を忘れられない病院からの転換は一筋縄ではいかないような気がします。そこで、将来的な候補に挙がるのが「地域包括ケア病棟」ということになります。

DPC病院の多くは、「医療機関別係数」が下がってきており、経営判断の分かれるところであることは間違いありません。急しのぎではありますが、「夜間急性期看護補助体制加算」「医師事務作業補助体制加算」の評価が高くなっていることから、届出しておくことで若干の係数上昇に寄与するかもしれません。

DPC病院が収益の増加を図るには、「暫定調整係数」が減少していることから、「機能評価係数Ⅱ」をいかに上昇させるかがカギでもあります。次回診療報酬改定時では、「暫定調整係数」が廃止され「機能評価係数Ⅱ」に組み込まれることが予測されています。今から「暫定調整係数」が高い病院は「機能評価係数Ⅱ」の改善に取り組むことが重要ではないかと推測されます。

地域包括ケア病棟は、従来までの「亜急性期」と「回復期」の性格を併せ持ち、各病院によっては解釈が分かれるところでもあります。その上、地域包括ケア病棟の入院料は据え置きで、従来包括だった「手術・麻酔」が出来高算定として外さされたことも大きな意味を持つのではないでしょうか？

２：地域包括ケアとの関連性

今回の改正で、地域包括ケア病棟にすでに転換している病院に関しては、経営的にプラスになることは間違いなさそうですが、将来的展望（診療報酬の増減等）については誰もわかりません。いずれにしても、地域包括ケア病棟で入院し、退院後に在宅医療を見据えた在宅医療体制を充実させるというのが、厚生労働省の望んでいる医療体制といえるでしょう。

地域ごとにこれらの病棟の位置付けを明確にし、

高度急性期病院 ⇔ 急性期病院 ⇔ 地域包括ケア病院 ⇔ 療養型病院 ⇔ 診療所

という後方病院・診療所の充実と連携が必要になることで、地域医療体制を完成させるというゴールが2025年に迫っていることを考えれば、早く各病院の「病院機能の確立」が急がれるところです。

３：地域連携ケア関連で廃止された加算（参考）

• 新生児特定集中治療室退院調整加算
• 救急搬送患者地域連携紹介加算
• 救急搬送患者地域連携受入加算
• 地域連携認知症支援加算
• 地域連携認知症集中治療加算
• 地域連携診療計画管理料
• 地域連携診療計画退院時指導料（Ⅰ）
• 地域連携診療計画退院時指導料（Ⅱ）

→ 新設の「退院支援加算１・２」が代替え

参考文献：2016年診療報酬改定ー病院全体でどのように対応するのかー：高崎健康福祉大学准教 授 木村 憲洋

かかりつけ機能評価

今回の改正で、急性期に対して「かかりつけ」機能に関して、診療支援・健康管理・入院が図られるようになりました。また、マスコミでも盛んに報道していましたが、「かかりつけ薬剤師」「かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所」が新設されました。医療にかかわるすべての分野で「かかりつけ」制度を導入したことに関しては、大きなポイントといえます。

１：病院

病院においては、急性期の絞り込みと退院支援加算が大きなキーワードになります。急性期病棟から地域包括ケア病棟への変更は前にに触れましたので、割愛します。一方、退院支援加算を利用して、他の病院との連携を強化せざるを得なくなり、中核・大病院と中小病院との連携が必須になることでしょう。

この点でも、病院の機能区分がはっきりしないと、これらの連携に置いてきぼりを食う可能性も高く、病院の立ち位置や地域での貢献等、マーケティングが必要になってきます。それらを自院で評価したうえで、受入患者さんの絞込みを明確に切り分けしておく必要があります。

２：薬局

調剤薬局を含む薬局関係では、「かかりつけ薬剤師指導」「かかりつけ薬剤師包括管理料」が新設されました。かかりつけ薬剤師の要件は、3年以上の勤務という縛りを設けたため、厳しい薬局チェーンもあるかもしれません。

派遣・パートを多用している薬局では、余儀なくて撤退を迫られるかもしれません。もともと、門前薬局を縮小する目的ではないかと見られていますが、薬業として本来の適正化が図られたということだと思います。
しかし、「お薬手帳」の普及状況から見て、「かかりつけ薬剤師」等の標準化にはかなりの期間が必要になってくるのではと予測されます。

３：歯科医院

歯科医院は、ほとんどが独立した診療所形態をしていますので、診療所経営のテーマの時に取り上げたいと思います。

４：認知症ケアと地域包括ケア

やはり、これら「かかりつけ」を充実させたい背景には認知症対策があります。現在での推測では、2025年には認知症患者は全国で700万人、つまり65歳以上の5人に1人は認知症患者という現実が待ち受けています。これは、現在の罹患ペースで計算されていますが、環境や生活習慣の変化によってもしかしたら罹患率が高くなることも考えられます。

それらの高齢者は、重複疾病を罹患していることも少なくありません。そこで、連携が非常に重要になってくるのが、かかりつけ医師とかかりつけ薬剤師の役割です。特に在宅訪問薬剤師の持つ意味は重要です。薬漬けになっている今の医療体制を是正しようと「多剤併用」をチェックし、複数の医療機関で処方されている薬剤から必要のないものを確認し、減薬する取り組みは大きな意味を持ちます。

この取り組みは、医師・薬剤師だけではなく、訪問看護師・ケアマネージャー・介護士など多くのスタッフの連携が大切です。病院から自宅で療養することにしたからには、この辺を充実する必要があります。今回の診療報酬に関してもこの色合いが濃く出ているようです。

かかりつけ制度に合わせて、かかりつけ医機能研修制度が始まりました。医師の国家資格取得後、どんどん専門医の方向に向かっている傾向がありますが、また改めて「総合診療」ということも学び直さなければならないかもしれません。

モデルにしているイギリスでは強制的にかかりつけ医である「家庭医（ホームドクター）」の受診が第一選択が実情です。しかし、開業医といってもその権限は大きく、内科から精神科まで広く扱うスーパードクターでなければならず、「病気の早期発見」が優先課題です。非常勤の医師が外来を受け持つこともある日本とは事情がだいぶ違います。

参考文献：機関紙JAHMAC2016 5月号

2018年医療改革

上記のように2016年の診療報酬は、病院機能の絞り込みと病院から自宅での医療体制の構築の準備期間であることがわかります。

それでは、2025年問題の方向性を決めるというべき2018年の診療報酬・介護報酬・医療計画同時改定はどのようなイメージを持つのでしょうか？

その前に、2018年という時期についてちょっと説明しておきます。各都道府県が作成する医療計画は、5年に１度の改訂、介護報酬は３年に１度の改訂、そして診療報酬は２年に一度の改訂です。

ということは、最大公約数から計算すると３つの医療政策は３０年に１度しか同時に改定されないということになります。これは、厚生労働省としても「ビッグイベント」であることがわかります。

ということは、2025年まで１０年もないタイミングですので、2018年の医療関連政策はかなりの確率で、2025年へのレールに乗ってもらう性格の改革があると推測すべきでしょう。各都道府県も2017年までに地域医療構想を策定することとなっており、2018年に入ればおおよその構想はできていると思って差し支えないと思います。

その間に、医療圏の見直しも進み、地域包括ケアシステムは着々と進むことになります。そして、医業経営的に見ますと将来的な人口構造の変化により、外来数はおおむね減少傾向になると思われます。そのためには、早い時点で在宅医療に向けて、介護ステーションやケアマネージャー、訪問看護ステーション、訪問薬剤師などと連携を図りこの体制の準備を始めなめればばらないのでしょうか？

先日も、ニュースになりましたが介護保険を支払えない高齢者が多数いることが判明したり、年金支給額が年々低くなると、生活保護の方が高くなるという逆転現象もあり得ないことではありません。

医療を受けたくても受けられない、これらの高齢者貧困層をどのようにしていくのか？国の政策そのものが直接国民の生活を脅かさないよう配慮していただきたいものです。

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