【2014/12/25】医療ミスにより高齢患者の心肺停止 看護師による輸液ポンプ誤操作が原因

山梨大学医学部付属病院（山梨県　病院長：島田真路）で2014年12月13日、看護師の医療ミスにより高齢女性患者が心肺停止状態に陥っていたことが分かった。患者は現在も意識不明であるという。

病院側の発表によると、13日の午前5時40分ごろ、担当の看護師が高齢女性患者の申し出により点滴投与中の鎮痛剤投与を中止しようとした。その際、輸液ポンプの回路を外したが、鎮痛剤が流れている回路を遮断しなかったため、大量の鎮痛剤が静脈内に流入したという。

この看護師は10分後に異変に気付いたが、その時点ではすでに400μgの鎮痛剤が、高齢女性患者に投与された状態となり、すでに心肺停止状態にあった。輸液ポンプの設定では、1時間あたり2μgが投与されることになっており、設定のおよそ200倍が投与されたことになる。

実際に使用された鎮痛剤が何なのかは公表されていないが、多量に人体へ投与されると、呼吸抑制が起こり、最悪の場合は死至るという。

今回の事態は、看護師が「薬液が流れない状態（回路を遮断した状態）にしたと思っていた」という、いわば思い込みにより発生した医療ミスといえる。病院側では今後、患者家族へのお詫びとともに、院内の医療マニュアルの見直しなどの再発防止策を強化するとしている。

今回のような、医療者の「思い込み」や「勘違い」などによる医療事故は、時折発生している。

例えば、2014年10月には、静岡県内の病院で、入院中の高齢女性患者に対し、本来は希釈して投与するはずの薬剤をそのまま投与するという誤投与により、患者が死亡している。この薬剤は利尿剤の副作用を補う効果のあるカリウム製剤であり、これが直接的な原因となり、患者は間もなく死亡した。

また、2014年11月には、広島県内の病院で、末期がんの高齢男性患者に処方の2倍量のモルヒネをおよそ6時間にわたって投与し、翌日に患者が死亡した。

この場合は、本来の指示では「モルヒネ1日80mgと鎮痛剤を点滴投与する」というものだったが、鎮痛剤の投与が終わった際に担当看護師はモルヒネが切れたと勘違いし、鎮痛剤ではなくモルヒネを投与した。

病院側の発表では「モルヒネは致死量ではなく、医療ミスと死因との因果関係はない」としているが、モルヒネの投与量が2倍となっていたこともあり、再発防止策が講じられているようだ。

これらのケースはいずれも、担当した看護師の思い込みや、投与方法の確認ミスが原因と考えられる。特に夜勤帯で起こる医療ミスは、看護師の人数も少ない割に、患者の容態急変などでマンパワー不足となる実態があることは否めない。薬剤投与時に行うべきダブルチェックなどが、日勤帯と同様に行えているかは疑問が残る部分もあるのも事実だ。

しかし患者本人や家族、遺族の目から見れば「次の用事があって急いでいた」や「輸液回路を遮断したと勘違いしていた」という理由は、病態悪化の原因や死因として納得できるものではない。医療ミスが起こる背景には必ず原因がある。医療安全マニュアルの見直しや医療体制の強化が、より一層進むことを望んでやまない。

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【2014/11/30】障害者への虐待は年間2,659人、うち8割は、身近な家族からの虐待

2014年11月25日、厚生労働省は「平成25年度　都道府県・市区町村における障害者虐待事例への対応状況等（調査結果）」を公表した。

【2014/12/1】インフルエンザの流行はいつから？学校・学級閉鎖が出ている地域も

国立感染症研究所（以下NIID）が公表した「2014年第46週（11月10日〜11月16日）でのインフルエンザ様疾患発生報告」によると、第46週には学校閉鎖が1件、奈良県で報告されている。

【2014/12/3】花粉症は年明けから対策強化 飛散量が2014年シーズンの2倍以上となる地域も

株式会社ウェザーニューズ（本社：千葉市美浜区 代表取締役社長：草開千仁、以下ウェザーニューズ）は、2014年11月27日、2015年の花粉シーズンにおける全国および各12エリアの“スギ・ヒノキ花粉飛散“傾向を発表した。

【2014/12/4】糖尿病患者の治療コンプライアンスは意外と低い？患者と医師への意識調査より

2014年11月21日、日本イーライリリー株式会社（本社：兵庫県神戸市、社長：パトリック ジョンソン）は、2型糖尿病患者408名、並びに糖尿病治療に従事する医師348名を対象に行った「2型糖尿病治療とライフスタイル」に関する意識調査結果を発表した。

【2014/12/10】癌の種類ごとに病院検索を行えるシステムが本格稼働　国立がん研究センター

2014年12月9日、国立がん研究センター（理事長：堀田知光、所在地：東京都中央区、略称：国がん））がん対策情報センター（センター長：若尾文彦）は、全国のがん診療連携拠点病院（以下、「拠点病院」）407施設で2009年から2012年までに院内がん登録された診療情報のデータベースを構築し、各種の条件で施設別に症例数を検索できるシステムを開発したと発表した。

【2014/12/11】感染性胃腸炎の流行シーズン突入への準備を 定点あたり報告数は7を超過

国立感染症研究所（以下NIID）が公表した「2014年第47週（11月17日〜11月23日）によると、全国各地で感染性胃腸炎の流行はすでに始まっている。

【2014/12/18】ワクチンによる肺炎予防の認知度はわずか8％ 高齢者へのアンケート調査結果を公開

2014年12月16日、ファイザー株式会社（本社：東京都渋谷区、代表取締役社長：梅田 一郎　以下、ファイザー）は、自社が行った高齢者を対象にしたアンケート調査「健康寿命と予防に関する意識調査」の調査結果を公表した。

【2014/12/19】定説とは違う自己免疫疾患の発症メカニズムを発見か 東大研究チームの研究結果より

2014年12月9日、東京大学は、東京大学大学院医学系研究科の宮寺浩子助教（研究当時）、徳永勝士教授らの研究グループが、HLAタンパク質の安定性を大規模に解析した結果、1型糖尿病の罹患のしやすさに関連するHLA遺伝子型が、安定性が顕著に低いHLAタンパク質を作ることを見出したと発表した。

【2014/12/26】野菜中心の食事が日本人男性を救う？

2014年12月22日、独立行政法人国立がん研究センター（理事長：堀田知光、東京都中央区、略称：国がん）は、野菜と果物の摂取とい胃がんとの関連性についての研究結果を公表した。

【2015/1/7】全国的にインフルエンザ注意報および警報が発令中

全国各地で、インフルエンザ注意報および警報が発令されている。千葉県では、2015年1月6日、昨年より23日早く、警報が発令された。この10年間で最も早い発令となった。

【2015/1/13】国家レベルでの対応が急がれる認知症　10年後は5人に1人の時代へ

厚生労働省の研究班による推計によると、全国での認知症高齢者数は、10年後の2025年には最大で730万人にのぼることが分かった。これは、65歳以上の5人に1人まで増加する計算となる。

【2015/1/15】B型肝炎ワクチンの効果を中国で検証 肝臓癌発症抑制効果が認められる

中国科学アカデミーのがん研究グループは2014年12月30日、B型肝炎ワクチンによる肝臓癌発症予防効果に関する研究成果を、オンライン科学誌PLos Oneにて公表した。